Formular für eine einmalige
Einzugsermächtigung

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Bezahlung per Einzugsermächtigung
nur mit gültiger Kundennummer möglich
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PLZ, Wohnort
E-Mail:
Kundennummer:
Kredit-Institut
(Bank, Sparkasse...)
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Bezeichnung /Rech.Nr.:
Betrag in Euro:

Erläuterungen siehe unten.

 

  Ermächtigung zum Lastschrifteneinzug
Ich (o.g. Adressant) ermächtige hiermit, Firma Technikhandel Ebert; Angerstraße 32; 08304 Schönheide, oben eingetragenen Rechnungsbetrag von meinem durch Kontonummer und Bankleitzahl bezeichneten Konto durch Lastschrift einmalig einzuziehen. Die Ermächtigung gilt als unterzeichnet, wenn das Formular abgesendet wurde.
Rücktritte müssen schriftlich (Email oder per Post) geltend gemacht werden.